为了促进全镇社区卫生服务工作，为社区居民提供更好的社区卫生服 务，制定本方案。

一、指导思想 坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公 共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对我市社区卫生 服务机构工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防 医学专业技术人员，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。 二、工作目标 通过社区卫生全科服务团队建设，实现“四个转变”，即服务对象由原 来的患病个体向整个家庭转变；服务形式由坐堂行医向走进社区、进入家庭 转变；服务内容由原来的单纯医疗向健康教育、预防、保健、康复、基本医 疗、计划生育技术指导等综合性服务转变；服务模式由原来的阶段性治病向 连续性服务转变。将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，保证人 人享有基本医疗及公共卫生服务，不断提高居民卫生健康知识知晓率、居民 不良行为习惯改变率、慢性病控制率，提高社区卫生服务满意率，提高全民 健康水平。 三、团队组建 由中心 45 人组建 4 个团队，11 人为一个团队，设团队长一名。院长总 负责。 队长负责制定团队工作计划，全面负责基本医疗及公共卫生任务，及时 解决管辖范围内出现的各种问题；熟知整个社区居民健康问题，以便应急处 理； 四、服务方式 实行社区卫生 “三站式”服务，即中心内部设立全科诊室、相关社区 建立卫生服务工作站点和家庭病床上门服务。每个团队医护人员负责一片居 民的医疗保健服务工作，具体时间由团队长负责安排。 重点针对慢性病患者，成立慢性病自我管理活动小组，开展慢性病自我

管理活动。全科服务团队制定慢性病自我管理方案并指导和开展多种形式的 健康教育，慢性病患者家人及小组内成员互相督促，倡导健康康复，控制病 变。

五、服务内容 全科服务团队在社区主要开展健康教育、预防、保健、康复、基本医 疗、计划生育技术指导等综合性服务，为社区居民提供可及性、综合性、连 续性的优质有效服务。 （一）开展多种形式的社区健康教育。提供健康教育资料和健康处方， 开展健康指导，接受电话健康咨询。 1、至少每个月为居民开展健康教育知识讲座 1 次； 2、至少每季度或根据传染病的发病季节在社区宣传栏制作 1 期防病知 识专刊。 3、至少每 2 个月为居民开展健康教育咨询 1 次； （二）以户为单位建立社区居民动态健康档案，对儿童、孕产妇及65 岁以上老年人、慢性病患者、残疾人、精神病人等建立个人健康档案。建 档率达92%以上，档案计算机管理率达90%以上。同时积极利用居民健康 档案，开展社区诊断，使服务更具针对性。 （三）针对重点人群提供服务。 1、老年人健康管理： (1)为 65 岁以上老年人每季度随访 1 次，每年进行 1 次较全面体检，同 时根据老年人需求及时提供上门服务。 （2）对 65 岁以上老人实施分级管理，为 80 岁以上老人实施结对服务。 对行动不便的老年人、困难群体等重点人群增加免费上门服务次数，对有健 康问题的开展连续服务。 2、慢性病人管理： (1)对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者实施规范的动态 管理，至少每季度 1 次定期跟踪随访，每年进行 1 次较全面体检。 （2）对辖区内 35 岁以上居民纳入高血压患者健康管理，对可疑继发性

高血压患者，及时明确诊断、治疗（转诊）。对高危人群每半年至少测量 1 次血压，并给予生活方式指导。

（3）对工作中发现的Ⅱ型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，并予以生活方式 指导。

(4)开展社区居民死因监测和调查。 3、孕产妇保健管理： 4、儿童保健管理： （四）实行对社区重点疾病的监测和管理 1、传染病管理： (1)开展结核病人的督导服药和复查，对每位患者全疗程至少访视 4 次； (2)协助市、区疾病预防控制中心完成对突发性传染病的应急处理及流 行病学调查。 2、开展对社区精神病人的监护指导和治疗指导。对纳入健康管理的患 者，每年至少随访4次。 （五）健康人群管理 1、根据居民需要提供上门服务； 2、签定健康保健合同人员的健康管理按照合同要求进行。 全科服务团队为居民提供的服务要及时录入个人健康档案，实行动态管 理。 总之，团队服务的目的是为社区居民提供优质的服务，以提高居民健 康水平。